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RESUMEN
El objetivo de este
artículo es revisar en la literatura científica los factores de
riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes
y de esta manera contribuir a la mejor delimitación de grupos de
riesgo, con fines preventivos y terapéuticos. El suicidio es la
segunda o tercera causa de muerte en jóvenes de 15 a 19 años de
edad. Los análisis seculares apoyan la hipótesis que existe un
verdadero incremento de este fenómeno, desde 1950 a la fecha,
entre los adolescentes y adultos jóvenes de la población europea
y norteamericana. En Chile, según los datos consolidados por el
Departamento de Informática del Ministerio de Salud desde 1986 a
1996, las tasas de suicidio han tenido un aumento gradual en los
últimos años, a excepción de los años 1992 y 1993. En el caso de
los adolescentes las tasas han permanecido relativamente
estables en el periodo observado. La prevalencia del intento de
suicidio es aún más difícil de conocer. En general se acepta que
los intentos son 10 a 50 veces más numerosos que los suicidios.
Estudios de seguimiento de adolescentes que han realizado un
intento de suicidio, muestran que el 10% se suicida dentro de
los 10 años siguientes. El género y la edad aparecen como
factores de riesgo relevantes. Los suicidios completados son más
comunes entre los hombres; las mujeres tienen un mayor riesgo en
las otras conductas suicidas. El riesgo de suicidio aumenta con
la edad. El suicidio antes de los 15 años es inusual; la mayoría
de los niños y adolescentes con conducta suicida presentan algún
tipo de sicopatología. Los trastornos psiquiátricos más
frecuentemente asociados son trastorno del ánimo, principalmente
la depresión, abuso de sustancias y conductas antisociales. La
ansiedad, agregada a un cuadro clínico de ideación suicida, más
bien cumple un rol amplificador en el desarrollo
y/o el mantener la idea suicida que un
factor de riesgo por si. La evidencia es clara en cuanto a que
las adversidades familiares contribuyen a incrementar el riesgo
suicida. Ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con
los padres y discordia familiar aparecen como los factores más
frecuentemente asociados a la conducta suicida. La derivación
oportuna, evaluación del funcionamiento familiar y el desarrollo
de tratamientos efectivos en gente joven con morbilidad
psiquiátrica pueden ser muy efectivos en reducir la conducta
suicida.
(Palabras clave:
suicidio, intento suicida, niños, adolescentes, factores de
riesgo.)Risk factors of
suicidal conduct in children and adolescents
The objective of
this article was to review the scientific literature about the
risk factors associated with attempted suicide in children and
adolescents, in order to delimit with accuracy the risk groups
and to be helpful for the prevention and treatment of young
people. Suicide is the second or third leading cause of death in
people aged 15-19 years. Secular tendency analysis supports the
hypothesis of a real increase of this phenomenon since 1950 in
teenagers and young adults both in Europe and North America. In
Chile, data provided by the Information Department of the Health
Ministry showed a gradual increase in the general suicide rate
between 1986 and 1996 (except 1992-93). In adolescents suicide
rates had shown a tendency toward stabilization. Determining
suicide prevalence is difficult and there is a consensus that
attempted suicides are 10-50 times more common than suicide.
Follow up studies in teenagers that attempted suicide
demonstrated that 10% of these commit suicide in the next ten
years. Age and gender are the most important risk factors, males
commit suicide more frequently and women are more prone to
present other suicidal behaviours. The incidence of suicide
increases with age, before the age of 15 it is a rare event.
Psychopathology is present in most children and adolescents with
suicidal behaviour. Psychiatric disorders such as mood disorders,
especially major depressive illness, substance abuse and
antisocial behaviour are common. Anxiety in a persistent
suicidal ideation context rather than a causal agent or risk
factor per se may exert an amplifying or maintaining role. There
is clear evidence that familiar adversity contributes to an
increased suicide risk, lack of warmth in family relationships,
lack of communication with parents and general family
dysfunction are frequently associated with suicidal behaviour.
Accurate referral of these patients to the Mental Health
Services, assessment familar and development of effective
treatment strategies have shown to be useful in reducing
suicidal behaviour in teenagers.
(Key words:
suicidal behaviour, attempted suicide, children, adolescents,
risk factors.)
Como problema de salud
pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las
últimas décadas. Las conductas suicidas en niños y adolescentes
se definen como "la preocupación, intento o acto que
intencionalmente busca causarse daño a sí mismo o la muerte". Se
puede entender como un espectro que abarca a las ideas y deseos
suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin
resultado de muerte (intentos o tentativas suicidas) y los
suicidios consumados o completados. Los análisis
seculares apoyan la hipótesis de que existe un verdadero
incremento de este fenómeno desde 1950 a la fecha entre los
adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y
norteamericana1.
Las tasas de suicidio en adolescentes entre 15 y 19 años se han
cuadruplicado desde 1957 a 1987 en USA2,
y es la cuarta causa de muerte entre los 10-15 años y la tercera
entre los 15 y 25 años3.
Este incremento hace necesario el desarrollo de efectivos
programas de prevención, requiriendo la clara identificación de
los factores de riesgo de la conducta suicida. Diversos autores han
postulado diferentes hipótesis para la explicación de este
fenómeno; algunos han demostrado que las personas nacidas en el
último período del siglo veinte tienen mayor riesgo de
desarrollar trastornos del ánimo a temprana edad4,
factor de riesgo asociado frecuentemente con la conducta suicida5,6.
Otra probable explicación es el incremento de las tasas de
divorcio en las últimas décadas7.
En Chile, según los
datos consolidados por el Departamento de Informática del
Ministerio de Salud8
desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio han tenido un aumento
gradual en los últimos años, a excepción de los años 1992 y
1993. En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido
relativamente estables en el periodo observado, aunque con un
leve aumento en los últimos dos años estudiados. En 1996 la tasa
de suicidio en la población general fue de 6,35 y de 2,87 para
la población adolescente. El principal problema
de este tipo de estudios es la fidelidad de las cifras
oficiales. El tipo de error más frecuente guarda relación con el
reconocimiento, adjudicación y registro del suicidio como causa
de muerte. La prevalencia del intento de suicidio es aún más
difícil de conocer, ya que frecuentemente solo se cuenta con
informaciones locales, muestreos que incluyen solo consulta
satisfecha y en muchas ocasiones la información se encuentra
dispersa entre los servicios de pediatría y de adultos. En
general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces más
numerosos que los suicidios9.
De una muestra de 1 200
alumnos de enseñanza media de la Comuna de Concepción10,
171 adolescentes reconocieron haber intentado suicidarse a lo
largo de su vida, de ellos 71,9% era de sexo femenino y 28,1% de
sexo masculino. En el Centro de Investigaciones Epidemiológicas
de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires se efectuó
un estudio en una muestra de 304 varones de 18 años en 1994. Se
detectó que 12,6% había tenido en el último mes ideas
persistentes de suicidio, 0,98% había realizado un intento
definido de suicidio y 0,33% con lesiones autoprovocadas graves11.
En Inglaterra y Gales ha sido estimado que aproximadamente 19
000 individuos, entre 10 y 19 años de edad, son derivados a
centros hospitalarios cada año por intoxicación medicamentosa o
lesiones autoinfligidas12.
En los Estados Unidos, el Center for Disease Control (1991)
estimó que alrededor de 300 mil estudiantes de enseñanza
superior realizaron un intento de suicidio serio en 199013.
El riesgo de repetición
del intento de suicidio en un intervalo corto de tiempo es
particularmente alto en los jóvenes. Estudios de seguimiento de
adolescentes que han realizado un intento de suicidio, muestran
que 10% se suicida dentro de los 10 años siguientes.
Solamente una cuarta parte concurren a la consulta médica porque
creen no necesitar ayuda11.
El objetivo de este
artículo es revisar en la literatura científica los factores de
riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes,
y contribuir de esta manera a la mejor delimitación de grupos de
riesgo, para así intervenir en la prevención y tratamiento de
estos.
En la pasada década un
gran número de autores han intentado identificar las
características de los niños y adolescentes suicidas. Un amplio
rango de factores han sido ligados a la conducta suicida en este
grupo etario. A continuación describiremos los más relevantes.
Género
Mientras que los suicidios completados son más comunes entre los hombres, las
mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas14.
En una investigación de Kotila y Lonqvist (1989)15
la tasa de riesgo de suicidio durante los 5 años siguientes al
intento fue 4 veces más alto en niños que en niñas y la tasa de
muerte violenta fue 7 veces más alta.
Varias explicaciones se
han planteado para entender la diferencia existente entre los
hombres y las mujeres en relación al suicidio: los hombres
estarían más expuestos a sufrir las consecuencias de las
fluctuaciones socioeconómicas; tienen mayor prevalencia de
alcoholismo; utilizan medios más violentos y por lo tanto el
intento de suicidio es más exitoso en ellos que en las mujeres16;
en cambio, en las mujeres es más prevalente el intento, ya que
en ellas predomina la depresión.
Edad
La suicidabilidad
aumenta con la edad17,
el suicidio antes de los 15 años es inusual. Shaffer (1974)18
publicó un artículo de 30 casos de suicidio completado entre 12
y 14 años ocurridos entre 1962 y 1968 en Inglaterra, en el que
concluye que un grupo de estos niños eran inteligentes y
aislados, y sus madres frecuentemente tenían problemas
psiquiátricos; y otro grupo era agresivo, presentaba problemas
conductuales en el colegio y exhibía una conducta de suspicacia
y vulnerabilidad frente a la crítica. En ambos grupos se
presentaban conductas antisociales y todos ellos eran altos,
física y mentalmente precoces, y el suicidio era frecuentemente
precipitado por una crisis disciplinaria. Thompson, en 198719,
estudió 19 niños y adolescentes menores de 15 años con suicidio
completado; en ellos encontró mayor rabia, nerviosismo y menor
depresión que en adolescentes mayores. Hoberman y Garfinkel, en
198820,
estudiaron 21 casos de niños y adolescentes tempranos con
suicidio completado, encontrando que el ahorcamiento fue el
método suicida más frecuentemente utilizado entre los 10 a 15
años de edad.
Groholt publicó
recientemente (1998)21
un estudio comparativo entre niños menores de 15 años (n = 14)
con adolescentes entre 15 y 19 años de edad que cometieron
suicidio (N = 115) y un grupo control (n = 889). Los resultados
muestran que los niños y adolescentes tempranos, comparados con
los adolescentes tardíos suicidas, más frecuentemente usaron el
ahorcamiento como método (93% vs 35%), la ideación
suicida (7% vs 39%) y eventos precipitantes (29% vs
49%) fueron descritos menos frecuentemente en los primeros y
los adolescentes mayores tenían más trastornos psiquiátricos
(77% vs 43%). Comparados con los controles, los factores
de riesgo de suicidio para los dos grupos estudiados fueron:
trastornos del ánimo, trastornos disruptivos y no vivir con
ambos padres biológicos. Ellos concluyeron que los niños y
adolescentes tempranos están tan expuestos como los adolescentes
tardíos a cometer suicidio cuando los factores de riesgo están
presentes.
Estos resultados nos
hacen plantear la interrogante de por qué pocos jóvenes entre 10
y 14 años cometen suicidio, comparado con adolescentes entre 15
y 20 años de edad7. Tres probables explicaciones se pueden
sugerir a partir de los hallazgos: a) menor exposición al estrés
y factores de riesgo: los adolescentes tempranos son aún en
parte dependientes de sus padres, lo que les provee mayor apoyo
emocional y social; b) a menor edad menor tasa de prevalencia de
trastornos del ánimo, y c) factores madurativos: la capacidad de
planear y llevar a cabo un acto suicida requiere un nivel de
maduración no alcanzado por niños o adolescentes tempranos. Los
hallazgos de Shaffer18,
recientemente descritos, apoyan esta hipótesis, en el sentido
que los niños y adolescentes tempranos suicidas son física y
mentalmente precoces.
Disfunción familiar
Existe clara evidencia
que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el
riesgo de la conducta suicida22,
23.
La ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con los
padres y discordia familiar hacen que existan oportunidades
limitadas para el aprendizaje de resolución de problemas y
pueden crear un ambiente donde al adolescente le falta el
soporte necesario para contrarrestar los efectos de eventos
vitales estresantes y/o depresión.
Algunos estudios han
mostrado altas tasas de divorcio o separación parental entre
adolescentes que han intentado suicidarse, comparados con grupos
control de la comunidad no suicida24.
El divorcio puede tener efecto en aumentar el riesgo suicida al
incrementar la vulnerabilidad temprana a la psicopatología, como
es la depresión, que constituye un factor de riesgo para el
suicidio. Alternativamente, la asociación puede emerger desde
factores sociales y ambientales que incrementan tanto el riesgo
de divorcio como el riesgo de la conducta suicida, como por
ejemplo psicopatología parental. En relación a este tema, Gould
(1998)25
realizó autopsia psicológica en
120 jóvenes suicidas menores de 20 años y los comparó con 127
jóvenes de la comunidad pareados en edad, sexo y grupo étnico
que vivían en el área de Nueva York; los resultados muestran que
58 víctimas de suicidio y 49 controles de la comunidad venían de
familias en las que existía una permanente separación o divorcio
de los padres biológicos. Se estudió la edad del joven al
momento de la separación, la existencia de un nuevo matrimonio
después de la separación, frecuencia de contacto con el padre
que no vivía con él, relación madre-hijo (o padre-hijo), y
psicopatología parental, encontrando que el divorcio o la
separación tenían un impacto relativamente pequeño en el
suicidio, el que fue aún menor después de tomar en cuenta la
psicopatología parental. Por otra parte la falta de comunicación
con la madre y el divorcio, independientemente, contribuyeron a
incrementar el riesgo de suicidio, y la escasa comunicación con
el padre tuvo un efecto interactivo con divorcio en el riesgo
suicida. Si el padre no reside en la casa como resultado del
divorcio, entonces la escasa comunicación puede ser algo
normativo y no particularmente disruptivo; por otra parte,
cuando el padre que vive con el joven "falla en comunicarse",
puede reflejar una relación más disfuncional. El que el padre
con el cual reside se vuelva a casar no modificó el impacto del
divorcio o separación en el suicidio. Ellos concluyeron que el
incremento del suicidio en adolescentes en las pasadas tres
décadas parece no ser atribuible al incremento de las tasas de
divorcio.
En un estudio realizado
por Beautrals26
se muestra una clara asociación entre historia de abuso sexual
durante la infancia, falta de cuidado parental, problemas en la
relación parental e intento de suicidio; en cambio, alto control
parental, abuso físico, separación o divorcio, violencia,
problemas de alcoholismo o encarcelamiento parental, bajo
ingreso económico y estar en cuidado institucional durante la
infancia, no estuvo asociado con riesgo de intento de suicidio.
McKeown3
realizó un estudio prospectivo longitudinal, con seguimiento de
un año en adolescentes de seis escuelas públicas de Carolina del
Sur, con el objetivo de identificar probables predictores de la
conducta suicida y depresión. Los resultados muestran que el
aumento de la cohesión familiar fue un factor protector para los
intentadores de suicidio y que el no vivir con ambos padres no
se asoció con ninguna conducta suicida, sugiriendo que no es la
estructura familiar per se, sino la calidad de las relaciones
familiares el factor de riesgo en la conducta suicida del niño y
adolescente temprano.
Durante 1998 los
autores de este artículo evaluaron 22 pacientes intentadores de
suicidio (17 mujeres y 5 hombres), cuyas edades fluctuaron entre
9 y 18 años (15,1 + 2,3 años), de nivel socioeconómico
medio y medio bajo referidos de la Unidad de Salud Mental del
Hospital Exequiel González Cortés. El estudio de la familia
realizado a través de la aplicación del Eje V-Situaciones
Psicosociales Anormales Asociadas mostró como variables
asociadas relevantes: relaciones familiares anormales, falta de
calidez en relaciones padre-hijo, discordia intrafamiliar entre
mayores de 16 años, comunicación intrafamiliar inadecuada o
distorsionada, sobreprotección parental, familia aislada y
pérdida de una relación de amor (datos aún no publicados).
Estos resultados y los
estudios antes mencionados, claramente nos señalan la necesidad
de evaluar el funcionamiento familiar al tratar a un niño y
adolescente con conducta suicida, ya que disturbios en el
ambiente familiar pueden ser importantes factores en los que se
debe localizar el tratamiento.
Depresión
Existe gran evidencia
para apoyar una fuerte relación entre depresión y conducta
suicida5,
6, 27.
Sin embargo, la interpretación de esta relación no es simple.
Los trastornos depresivos de comienzo temprano frecuentemente se
asocian con síntomas del trastorno de conducta28,
aún más, estudios de conducta suicida en adolescentes han
demostrado una asociación significativa con trastornos no
depresivos, como son conductas antisociales y uso de alcohol y/o
drogas. Es importante saber cuánto del riesgo de la conducta
suicida asociada con depresión es función de otros factores, que
frecuentemente se asocian con depresión en gente joven. Del
mismo modo, las relaciones intrafamiliares pueden o no tener una
contribución independiente al riesgo de conducta suicida en
adolescentes, más allá de los efectos de la depresión y los
síntomas conductuales.
En la literatura fue
publicado por Hollis en 199614
un artículo en relación a este tema. Su objetivo fue evaluar la
influencia de las dificultades en las relaciones familiares, con
y sin el efecto de la depresión en el riesgo de la conducta
suicida del adolescente. El estudio fue basado en los datos
clínicos obtenidos de niños y adolescentes que fueron atendidos
en Maudsley Hospital en Inglaterra durante 1970 y 1980.
Doscientos ochenta y cuatro pacientes de 13,9 ± 2,6 años con
conducta suicida, definida como ideas suicidas, intento o
amenaza, fueron comparados con 3 054 controles no suicidas
(promedio de edad 10,4 ± 4,3 años), usando análisis de regresión
logística, controlando edad y sexo. Los resultados muestran que
las siguientes variables fueron independientemente asociadas con
conducta suicida: trastorno depresivo, discordia familiar,
relación hostil madre-hijo (o padre-hijo) y falta de calidez en
las relaciones familiares (rechazo, falta de interés, reacción
de irritación parental y ausencia de confort físico
suficiente). Los resultados que surgen desde el análisis por
separado de los casos depresivos y los no depresivos sugieren
que los síntomas conductuales y el género femenino solamente
están asociados con un aumento en el riesgo de la conducta
suicida en los casos no depresivos. En los adolescentes
depresivos la discordia familiar fue la única variable que se
encontró asociada independientemente con la conducta suicida.
De estos resultados se
puede concluir que aunque la depresión por sí misma es un factor
de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las
dificultades en las relaciones familiares le otorga una
contribución significativa independiente a este riesgo.
Problemas
de conducta
Múltiples estudios de
conducta suicida muestran correlaciones significativas entre
abuso de sustancias, conductas antisociales e intento de
suicidio5,15,22.
Adolescentes con
trastorno de conducta que intentaron suicidarse, frecuentemente
niegan síntomas depresivos y posteriormente presentan lesiones
autoinfligidas. Muchos adolescentes suicidas han tenido
problemas legales y los adolescentes encarcelados están en
extremo riesgo de suicidio28.
El intento de suicidio se ha asociado con otras conductas de
riesgo como son conducta sexual promiscua, uso de sustancias,
falta del uso de medidas de seguridad (por ejemplo, uso de
cinturón de seguridad), violencia, inasistencia a clases,
participación frecuente en peleas, uso de armas de fuego,
enfermedades de transmisión sexual, etc.29.
Apter (1995)30
estudió 163 adolescentes hospitalizados, distinguiendo dos tipos
de conducta suicida: a) tipo internalizado, asociado con severa
depresión y aparentemente en jóvenes con depresión mayor o
anorexia nerviosa, y b) tipo externalizado, manifestado por
violencia en jóvenes con trastorno de conducta. Cuando se
asocian los dos trastornos, depresión mayor y trastorno de
conducta, aumenta el riesgo de que el suicidio sea completado.
Estos resultados nos
señalan la importancia de estar atento a la posibilidad de
intento de suicidio en adolescentes impulsivos o con conducta
agresiva impulsivo, que vienen de familias que evidencian bajos
niveles de cohesión. Ellos pueden actuar impetuosamente sin
pensar en las consecuencias.
Pfeffer, en 199431,
estudió 488 parientes de primer grado y 1 062 parientes de
segundo grado de 25 niños hospitalizados que reportaron intento
de suicidio, 28 niños que completaron el suicidio, 16 pacientes
hospitalizados por algún trastorno psiquiátrico que no fuera
suicidio y 54 niños normales, entre 8 y 13 años de edad; sus
resultados muestran que los niños que realizaron intento de
suicidio tenían significativamente mayores tasas de parientes de
primer grado, principalmente sus propias madres, que reportaron
intentos de suicidio. Además, tenían significativamente más
parientes de primer grado con trastornos de personalidad
antisocial, que los parientes de primer grado de pacientes no
suicidas y niños normales. La mayoría de los parientes de primer
grado de los niños intentadores de suicidio, comparados con los
de niños normales, tenían historias de conducta de asaltos y
abuso de sustancias. Por otra parte, la mayoría de los parientes
de primer grado de niños que completaron su intento de suicidio
tenían parientes de primer grado con trastorno de conducta
antisocial y abuso de sustancias comparados con pacientes no
suicidas. Estos resultados concuerdan con los de Garrison (1993)32,
que en una muestra de 3 764 estudiantes de secundaria,
pertenecientes a las escuelas públicas de California, encontró
que la conducta agresiva se asocia con conducta suicida
(pensamiento, planeamiento o intento de suicidio durante el año
previo al estudio), sugiriendo que tanto la conducta suicida
como la agresión son manifestaciones de un pobre control de
impulsos.
En una línea más
psicopatológica, Brent33,
en 1993, comparó 37 pacientes hospitalizados intentadores de
suicidio (edad: 16,2 ± 1,8 años) con 29 controles psiquiátricos
no suicidas hospitalizados (15,7 ± 1,7 años). Los intentadores,
comparados con los controles, mostraron más trastorno de
personalidad o rasgo, particularmente del tipo trastorno
borderline. No hubo diferencias significativas entre los
grupos con respecto a la historia retrospectiva de agresión,
conductas de asalto o tendencia a una agresión impulsiva. Los
intentadores con trastorno de personalidad tenían más
probabilidad de tener intentos previos.
La conducta agresiva
también se ha vinculado con la repetición del intento, la que a
su vez se asocia con suicidio completado34.
Un 4% de los repetidores logran suicidarse, comparado con solo
1% entre pacientes con un solo intento (Kotila y Lonnqvist,
1987)35.
En esta línea, Stein (1998)36
comparó 32 adolescentes israelitas hospitalizados por su primer
intento de suicidio con 19 adolescentes hospitalizados que
habían realizado 5 o más intentos de suicidio. Se les evalúo
ansiedad, depresión, agresión e impulsividad. Los resultados
muestran que ambos grupos presentan altos niveles de depresión y
ansiedad, pero que los intentadores de suicidio múltiples tienen
mayores niveles de agresión. En base a estos resultados podemos
plantear como hipótesis que altos niveles de agresión en
pacientes severamente deprimidos pueden aumentar
significativamente el riesgo de recidiva.
Estos resultados nos
orientan claramente hacia algunas medidas preventivas, como que
la derivación oportuna y el desarrollo de tratamientos efectivos
en gente joven con morbilidad psiquiátrica pueden ser muy
eficaces en reducir las conductas suicidas.
Ansiedad
Recientemente la
ansiedad ha sido identificada como un importante factor de
riesgo de la conducta suicida en adultos37.
Estudios con adolescentes muestran resultados mixtos: Taylor y
Stansfield (1984)23
encontraron que los que intentaron suicidarse, en comparación con
otros pacientes psiquiátricos ambulatorios, exhiben mayores
niveles de ansiedad (38% vs 22%), aunque esta diferencia
no fue significativa; otro estudio (Kosky y cols., 1986)38
muestra que los ideadores suicidas deprimidos (de los cuales 39%
tenían ya un intento de suicidio) manifestaron altos niveles de
ansiedad (76,4%), pero estos niveles no fueron
significativamente diferentes de adolescentes depresivos no
suicidas; y Bettes y Walker (1986)39
estudiaron una amplia muestra de adolescentes consultantes,
hospitalizados y ambulatorios, y sus resultados muestran que los
varones que expresaban pensamientos suicidas en ausencia de
actos, eran más ansiosos que los que
intentaron de suicido. Los
autores interpretan estos hallazgos sugiriendo que el intento de
suicidio en los varones reduce síntomas, disminuyendo de esta
manera la ansiedad después del acto. Consistente con esto, Andrews y Lewinsohn (1992)15
encontraron una asociación significativa entre trastornos
ansiosos e intento de suicidio en hombres, pero no en mujeres,
en una amplia muestra comunitaria de adolescentes.
La mayoría de las
investigaciones estudia la ansiedad como estado, es decir, como
un trastorno que aparece en un determinado tiempo en la vida del
individuo. Pero si esta es significativamente reducida después
de un intento de suicidio, ¿qué ocurre con la ansiedad medida
como rasgo, es decir, aquella inserta en la personalidad del
individuo? Además, idealmente, los factores de riesgo usados
para propósitos predictivos deberían ser estables. En relación a
este tema Ohring y cols. (1996)40
estudiaron 46 adolescentes israelitas entre 12 a 19 años de edad
que se encontraban hospitalizados después de un intento de
suicidio; ellos se compararon con 72 pacientes adolescentes
psiquiátricos hospitalizados que no tenían historia de intento
de suicidio. Los resultados muestran que los intentadores de
suicidio presentaron significativamente mayores niveles de
ansiedad como estado y como rasgo. Por otra parte, cuando la
depresión fue controlada, los intentadores no difirieron en su
nivel de ansiedad como estado de los no intentadores, pero ellos
aún manifestaron significativamente mayores niveles de ansiedad
como rasgo que los no intentadores. En relación al género no
hubo diferencias significativas. Estos resultados son
consistentes con un estudio anterior realizado por De Wilde y
cols. (1993)41
que muestra que adolescentes intentadores de suicidio exhibieron
significativamente mayores niveles de ansiedad como rasgo que
una muestra de pacientes hospitalizados no intentadores. De esto
se puede deducir que solo la ansiedad como rasgo parece ser
relativamente independiente de la depresión como factor de
riesgo en la conducta suicida.
Algunos autores
postulan que la presencia de ansiedad identifica un subtipo de
ideación suicida infantil. En esta línea, Allan (1998)42
estudió una muestra de 27 niños con ideación suicida
hospitalizados, entre 8 a 11 años de edad, que fueron divididos
en dos grupos, con alta y baja ansiedad. Los resultados muestran
que los niños con ideación suicida y ansiedad eran menos felices
y satisfechos, experimentaban más eventos vitales negativos y
eran más distraídos, activos e intensos en sus reacciones que
los niños con ideación suicida solamente. Además, los padres de
los niños con altos niveles de ansiedad reportaron más síntomas
obsesivos compulsivos y ansiosos, así como mayor hostilidad que
los padres de niños con baja ansiedad.
En base a estos
estudios podemos plantear que la ansiedad agregada a un cuadro
clínico de ideación suicida crea un particular sufrimiento al
estado psicopatológico infantil, jugando de esta manera un rol
amplificador en el desarrollo y/o la mantención de la ideación
suicida.
Al revisar los factores
de riesgo más frecuentemente descritos en la literatura
científica asociados al intento de suicidio en niños y
adolescentes, se ha demostrado que los padres son informantes
inexactos de la sicopatología de sus hijos, tendiendo
habitualmente a minimizarla o negarla43.
Esto implica que el monitoreo continuo de indicadores de riesgo
por parte de los médicos puede tener un importante impacto
preventivo.
En un intento de
integrar los hallazgos recientemente revisados podemos destacar
que las desventajas sociales, disyunción familiar y morbilidad
psiquiátrica son factores de riesgo para la conducta suicida.
Los niños y adolescentes que presentan conducta suicida
generalmente se caracterizan por escaso cuidado parental y
circunstancias familiares adversas, presentan más frecuentemente
trastorno depresivo, abuso de alcohol o drogas y/o exhiben
conductas antisociales. Todo esto los lleva a limitadas
oportunidades en la vida.
El desarrollar
tratamientos efectivos y estrategias de manejo en gente joven
con morbilidad psiquiátrica puede ser muy efectivo en reducir
las conductas suicidas. Al mismo tiempo, es necesario evaluar
psiquiátricamente la familia, ya que disturbios en el ambiente
familiar pueden ser importantes factores en los que se debe
localizar el tratamiento.
Sin embargo, la mayoría
de los estudios sobre factores de riesgo en la conducta suicida
son retrospectivos en cuanto a la colección de los datos, lo que
hace muy difícil concluir relaciones causa-efecto a partir de
los resultados. Claramente, son necesarios más estudios
prospectivos para dilucidar procesos causales y de esta manera
delinear intervenciones clínicas específicas.
1. Departamento de
Psiquiatría, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
Trabajo recibido el 7
de octubre de 1999, devuelto para corregir el 18 de abril de
2000, segunda versión el 25 de mayo de 2000, aceptado para
publicación el 15 de junio de 2000.
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